هاری rabies

هاری rabies    یک بیماری عفونی حاد( آنسفالیت ) و کشنده ویروسی است که به دوشکل تحریکی (هاری خشمگین) و ساکت (هاری فلجی) ظاهر می شود. ویروس  هاری از طریق بزاق حیوان هار و محل گازگرفتگی وارد بدن شده و به سمت اعصاب انتهایی در ماهیچه ها می‌رود و شروع به تکثیر می‌نماید. این ویروس در انسان و سایر پستانداران خونگرم قابلیت رشد و تکثیر دارد.

متاسفانه باید گفت در صورت ابتلای فرد به ویروس هاری، مرگ او طی چند روز پس از شروع اولین علایم آن قطعی می باشد.

خوشبختانه امروزه با پیشرفت علم و ساخت واکسن بیماری های مختلف، هاری قابل پیشگیری می باشد.

اگر فردی به ویروس هاری آلوده شد، باید فورا به مراکز درمانی برود و واکسن هاری تزریق کند. در این صورت امکان نجات از مرگ افزایش پیدا می کند.

در اکثر کشورها، انسان ها در اثر گازگرفتگی توسط حیوانات وحشی آلوده به ویروس هاری، به این بیماری مبتلا می شوند و بیشترین حیوانی که در انتقال این ویروس خطرناک، نقش ایفا می کند، سگ می باشد.

اصلی ترین راه انتقال این ویروس، از راه گاز گرفتگی است، اما از طریق راه هایی مانند دستگاه گوارش، مخاط و پوست  نیز انتقال پیدا می کند.

این بیماری مخصوص گوشتخوران اهلی و وحشی بوده ، انسان و سایر حیوان های خونگرم پستاندار، بطور تصادفی و اغلب از طریق حیوان گزیدگی به آن مبتلا می شوند.

اهمیت بیماری هاری به دلایل زیر است :

1-      میزان کشندگی بالا(100%)، بطوری که پس از ظهور علایم بالینی چه در انسان و چه در حیوان، قابل درمان نبوده و بیمار محکوم به مرگ خواهد بود .

2-      افزایش روند موارد حیوان گزیدگی در انسان ، بطوری که به ناچار سالانه مبالغ زیادی صرف خرید سرم و واکسن ضد هاری جهت درمان پیشگیری آسیب دیدگان می شود .

3-      تلفات دام و خسارت های اقتصادی ناشی از این بیماری که در دام ها ایجاد می شود.

روند سالانه حیوان گزیدگی در ایران روبه افزایش است، بر اساس بررسی های آماری در استانهای مختلف بیش از 85%از موارد حیوان گزیدگی توسط سگ اتفاق می افتد که بیشتر این موارد به سگ های خانگی و سگ های گله اختصاص دارد و متاسفانه علت اصلی آن عدم قلاده گذاری است .

عامل بیماری:

عامل هاری ، ویروسی از گروه RNA و نروتروپ متعلق به رابدو ویروس ها و جنس لیا ویروس ها است .حلال های چربی ، ویروس را از بین می برد .

این ویروس تحت تاثیر خشکی و حرارت  56 درجه سانتی گراد طی یک ساعت ، اشعه ماورا بنفش ، فرمالین و اتانول 70 – 40 % ، ترکیب های آمونیوم چهار ظرفیتی ، آب و صابون بنزالکانیوم کلراید یک درصد غیر فعال می شود .

راههای سرایت بیماری به حیوان و انسان:

1-      گاز گرفتن:اصلی ترین راه سرایت بیماری ، گاز گرفتن بوسیله حیوان هار است . البته از طریق کشیدن شدن پنجه آغشته به بزاق حاوی ویروس هاری ( بویژه در گربه و گربه سانان )نیز بیماری منتقل می شود.

2-      پوست : از طریق پوست سالم ، هاری سرایت پذیر نیست؛ ولی از راه کوچک ترین خراش یا زخم در پوست ، این بیماری منتقل می شود.

3-       نسوج مخاطی : سگها و گربه های به ظاهر سالم که در اواخر دوره نهفتگی بیماری هاری هستند و هنوز علایم بالینی در آنها ظاهر نشده ، از طریق لیسیدن لب ،چشم و بینی کودکانی که با آنها بازی می کنند بیماری هاری را انتقال می دهند .

4-       تنفس : بویژه در غارهای محل زندگی خفاش های آلوده ، امکان پذیر است .

5-       دستگاه گوارش : انتقال از این راه بعید است؛ ولی حیوان گوشتخوار ممکن است به ندرت از طریق خوردن لاشه حیوان مرده در اثر ابتلا به هاری به این بیماری مبتلا شوند. به هر حال باید از خوردن گوشت و فرآورده های دام های مبتلا به هاری خودداری کرد.

6-       جفت : از آنجا که در یک بررسی ویروس هاری را از جنین ، رحم و تخمدان های یک حیوان ماده جدا کردند ، انتقال هاری از طریق جفت نیز بعید نیست .

7-       وسایل آلوده : از آنجا که ویروس در برابر نور و خشکی حساس است انتقال از این راه در موارد استثنایی رخ می دهد .

8-       انسان به انسان :تا به حال موارد معدودی انتقال هاری از انسان به انسان از طریق پیوند اعضا در دنیا گزارش شده است .

علایم بیماری در حیوان:

دوره نهفتگی در سگ و گربه معمولا 3 – 2 هفته و گاهی چند ماه است . در خصوص بروز علایم هاری در حیوان باید به این نکته توجه داشت که در برخی موارد ، 10 – 3 روز قبل از بروز علایم بالینی در سگ و گربه ویروس موجود در بزاق حیوان می تواند بیماری را منتقل کند .

اگر بزاق حیوان در زمان گاز گرفتن  آلوده به ویروس باشد علایم بالینی حد اکثر 10 روز بعد در حیوان ظاهر شده و حیوان خواهد مرد. به همین دلیل ، پس از هر گاز گرفتن توسط این دو حیوان ، باید آنها را تا 10 روز در قرنطینه نگه داشت .

پس طی دوره نهفتگی اولین علامت بیماری ، تغییر در رفتار و عادت های حیوان است؛ به نحوی که یا بیش از اندازه به صاحب خود انس و الفت پیدا می کند و مثل این که از او کمک می طلبد یا عصبانی و بد خو شده ، غذای خود را به دلیل اختلال در بلع به خوبی نمی خورد .

پیشرفت بیماری در حیوان به دو صورت می توند باشد :

• هاری ساکت یا فلجی : حیوان به گوشه ای پناه می برد و ابتدا دست ها سپس پاها و بعد سایر اندامها فلج شده و در نهایت حیوان به علت فلج دستگاه تنفسی می میرد .

• هاری خشمگین : پس از دوره تغییر رفتار ، حیوان پریشان و مظطرب و کم کم وحشی و درنده می شود و به گاز گرفتن سنگ و چوب و اشیای مختلف پرداخته و محل زندگی خود را ترک می کند و بدون هدف به هر جایی می رود و به هر کس و هر حیوان سر راه خود حمله می برد .

در نهایت پس از مدتی در اثر دوندگی زیاد و گرسنگی و تشنگی به علت عدم قدرت بلع ، کف از دهانش سرازیر شده و پی در پی زمین می خورد .صدای پارس حیوان ، خشن ، ناموزون و بریده بوده و درندگی در چهره اش هویداست .

علایم بالینی در انسان :

دوره نهفتگی در انسان بطور معمول 15 روز تا 3 ماه و بطور متوسط 1 تا 2 ماه (75% موارد کمتر از 3 ماه )به طول می انجامد . ولی از چند روز تا بیش از 3 ماه ، حتی تا چند سال هم مشاهده شده است .طول دوره نهفتگی به شدت زخم ، تعداد جراحت و محل آنها بستگی دارد . به نحوی که گاز گرفتن صورت زودتر موجب بروز علایم بیماری می شود .سوش ویروس آلوده کننده ،همچنین سن و گاز گرفتن از روی لیاس یا وسایل حفاظتی نیز در طول دوره  نهفتگی تاثیر دارد .

پس از دوره نهفتگی علایم اولیه غیر اختصاصی( تب، لرز ، سردرد، ضعف ،درد عضلانی ،اشکال در بلع و…) و اختصاصی (سوزش ، گزگز و مورمور در محل گاز گرفتن ) همچنین مرحله حاد عصبی به دو شکل تحریکی یا خشمگین (ترس از آب علامتی است که در این شکل در بیشتر موارد دیده می شود ) و ساکت یا فلجی ( این دوره طولانی تر از هاری خشمگین است و کمتر شایع می باشد ) بروز پیدا می کند و در نهایت بیمار به مرحله کما می رسد و به علت نارسایی و آپنه یا کلاپس قلبی عروقی می میرد .از شروع علایم بالینی تا مرگ بطور متوسط 4 تا 7 روز طول می کشد .

تعاریف و طبقه بندی موارد

اقدامات لازم در خصوص افراد حیوان گزیده :

•  زودن و خارج کردن ویروس هاری از محل زخم؛ شستشوی‌ عمقی‌ با آب‌تمیز و محلول‌ صابون‌ حداقل‌ به‌ مدت‌ ۵تا ۱۰ دقیقه‌ که‌ می‌توان‌ ادعا کرد درصدبالایی از پیشگیری‌ مربوط به‌ رعایت‌کامل‌ همین‌ نکته‌ است‌.بنابراین‌ تأکیدمی‌شود در صورت‌ مواجهه‌ با حیوان‌گزیدگی‌ قبل‌ از ارجاع‌ به‌ مرکز درمان‌پیشگیری‌ در خانه‌ بهداشت‌ اقدام‌ فوق‌را انجام‌ دهید.

•   کردن‌ کف‌ صابون‌از لابلای‌ زخم‌:با استفاده‌ از شیلنگ‌آب‌ یا آبپاش‌ باید کف‌ صابون‌ باقیمانده‌ در لابلای‌ زخم‌ کاملا شسته‌شود زیرا باقیماندن‌ صابون‌،اثر بعضی‌ موادضدعفونی‌ کننده‌ را که‌ بعد از شستشومورد استفاده‌ قرار خواهد گرفت‌ خنثی‌می‌نماید.

•  قطع کامل قسمت های له شده و نکروزه

•  ضد عفونی‌ با الکل‌ اتیلیک ۴۰ تا۷۰%‌ یا محلول‌ بتادین 1 %‌ ویا سایر مواد ویروس کش.

•  خودداری از بخیه زدن زخم

•  تزریق سرم ضد هاری :سرم فقط به کسانی تزریق می شود که دارای یک یا چند گزیدگی یا خراش عمیق جلدی (خراشی که در آن خون دیده شود )یا آلوده شدن غشاء مخاطی با بزاق و یا خراش های سر و صورت و گردن باشند .

•  تزریق واکسن ضد هاری

•  تزریق سرم و واکسن ضد کزاز ( توام یا ثلاث )

•  آنتی بیوتیک تراپی به مدت 10 – 7 روز برای پیشگیری از عفونت ثانویه ضروری است .

•  تحت مراقبت قرار دادن حیوان مهاجم به مدت 10 روز

•  نمونه برداری از حیوان مهاجم مشکوک

نکات‌ مورد توجه‌:

1-      در صورتی‌ که‌ حیوان‌ مهاجم ‌سگ یا گربه و در دسترس‌ باشد‌بایستی‌ آن‌ را به‌ مدت‌ ۱۰ روزبستری‌ و تحت‌ نظر قرار داد (ضمناآب‌ و غذای‌ کافی‌ به‌ او داده‌ شود).درصورتی‌ که‌ طی‌ مدت‌ فوق‌ حیوان‌ تلف‌شد و یا علایم‌ هاری‌ در او بروز کرد به‌احتمال‌ زیاد مبتلا به‌ هاری‌ می‌باشد وبایستی‌ واکسیناسیون‌ ضدهاری‌ تانوبت‌ آخر جهت‌ فرد حیوان‌ گزیده‌انجام‌ شود و نمونه بافت مغزی حیوان جهت آزمایش به انستیتو پاستور ایران ارسال گردد.

در صورت‌ عدم بروز علایم هاری و نمردن حیوان،در دوره تحت نظر ، بطور قطع حیوان هار نیست‌ و باید ازادامه‌ واکسیناسیون‌ شخص‌ خودداری‌شود.

۲- برای‌ خراشها و زخم‌های‌ کوچک‌ و دور از مرکز اعصاب‌ یا لیسیدن‌شخص‌ به‌ وسیله‌ حیوانات‌ مشکوک‌ به‌هاری‌ تنها از تزریق‌ واکسن‌ استفاده‌شود.

۳- واکسن‌ ضدهاری‌ در اطفال‌ (زیر۲ سال‌) حتما باید در ناحیه‌ بالا و جانبی‌ران‌ تزریق‌ شود.

۴-  افرادی‌ که‌ توسط موش‌ خانگی‌ وصحرایی‌ و خرگوش‌ مورد گزش‌ قرارمی‌گیرند احتیاج‌ به‌ درمان‌ پیشگیری‌ندارند.البته درباره آسیب دیدگان گازگرفته توسط موش خرما و راسو درمان پیشگیری ضروری است .

۵-  افرادی‌ که‌ واکسیناسیون‌ کامل‌شده‌اند اگر مجددا مورد گزش‌ حیوان‌قرار گیرند تزریق‌ سرم‌ به‌ آنان‌ توصیه‌نمی‌شود.

۶-  کلیه‌ موارد حیوان‌ گزیدگی رابایستی‌ هاری تلقی‌ کرد و فورا تحت‌اقدامات‌ درمان‌ پیشگیری‌ قرار داد تاخلاف‌ آن‌ ثابت‌ شود.

۷-  دز مصزفی سرم ضدهاری 20 واحد به ازای هرکیلوگرم وزن بدن است که نیمی از آن در داخل جراحت و نیم دیگر به صورت عضلانی تزریق می‌گردد.

۸-  این سرم بایستی در داخل یخچال در برودت 8-0 درجه سانتی‌گراد نگهداری گردد و نبایستی سرم در درجات زیر صفر قرار گیرد.

۹-  اگر بیش از 5 میلی‌لیتر از سرم ضدهاری (مقدار تزریق عضلانی) برای فرد مجروح مورد نیاز باشد به منظور جلوگیری از آزردگی عضلانی باید سرم بصورت منقسم در دو محل جداگانه تزریق گردد.

۱۱-  افراد گاز گرفته توسط سگ واکسینه به علت عدم اعتماد به ایمنی و امکان انتقال بیماری هاری باید طبق دستورالعمل تحت درمان پیشگیری قرار گیرد .

۱۲-  تزریق واکسن ضدهاری در پنج نوبت در روزهای:صفر، 3، 7، 14 و 30 که تزریق در عضله دلتوئید انجام می‌شود .

۱۳-  واکسیناسیون پرسنل در معرض خطر هاری (ایمنسازی قبل از مواجهه)؛ برای حفاظت از کسانی که به سبب شغلی در معرض خطر ابتلای بیماری هاری می باشند مانند دامپزشکان ، تکنسین ها ی دامپزشکی ، کارگران کشتارگاه ها ، خدمه باغ وحش ، شکارچیان ، شکاربانان محیط زیست ،چوپانان ، پرسنل مسئول هاری و کار کنان آزمایشگاههایی که با ویروس هاری سر و کار دارند ، سه نوبت واکسن ضد هاری در روزهای صفر ،7 و 21 و 28 و اگر مصون سازی فوریت نداشته باشد سه نوبت در روزهای صفر ، 28 و 56 تزریق می گردد .

در این افراد لازم است تیتر آنتی‌کور ضدهاری سالانه اندازه‌گیری شود و در صورت نقصان آنتی‌کور و یا عدم امکان انجام این اندازه‌گیری برای حفظ مصونیت سالانه یک تزریق یادآور انجام گیرد.